איך מתמודדים עם טראומה ואו פוסט טראומה?

טראומה

מצב שבו האדם חווה חוויה הקשורה להרגשה שיש בה סכנת חיים ופחד.

המושג טראומה נפשית מציין מאורע הגורם לנפגע לזעזוע רגשי, שמתפרש על ידו כמסכן צרכים חיוניים שלו, כגון ביטחון, הערכה עצמית, מעמד חברתי, שלמות גופנית ואת חייו.

בעקבות האירוע הטראומתי חל זעזוע בשיווי המשקל הנפשי של הנפגע. מדובר באירוע סטרסוגני- מלחיץ הגורם לסבל ולמצוקה. אין קשר ישיר בין עוצמתה של החוויה הטראומתית לבין עוצמת הפגיעה. יכולה להיות חוויה לכאורה שולית או קטנה ואילו עוצמת הפגיעה הנפשית עמוקה עד משתקת.

אירוע זה יכול להיות בעל אופי קטסטרופאלי, או בעל משמעות אישית מאיימת כגון תקיפה, שוד, אונס.

 

מהות הטראומה

החוויה הטראומתית בעיקרה היא חוויה בלתי נסבלת, חוויה שאי אפשר להכיל אותה, חוויה שיוצרת פחד, אימה טרור, איום, זוועה, מדובר בעוצמה בלתי נתפסת ובלתי נסבלת ואי אפשר לתת לה מילים או משמעות כי היא כל כך לא אנושית וזרה, מטורפת כך שהנפש לא יכולה לעבד אותה ולעקל אותה בסמלים.

אי אפשר להבין טראומה, בלי להבין לעומק את מושג הדיסוציאציה.

ברגע שיש חוויה שהיא בלתי נסבלת האדם הרוצה לשמור על ה"עצמי" SELF שלו ולהמשיך לתפקד, גורם לנפש לנתק את הדבר הבלתי נסבל שנקרא חוויה טראומתית וזאת לפני עיבוד החוויה וכך החוויה מאבדת קשר עם החלק הנפשי שצריך לשרוד ולהישאר בחיים. לזה קוראים דיסוציאציה.

התוכן לא מעובד והוא נמצא  בתחום ההכרה ולא עובר ללא מודע. הוא מנותק, לא מאפשר להתחבר משום שהפחד מהתמודדות עם טראומה עלול להוביל לשיגעון. הפחד מהשיגעון הוא זה שיוצר את המצב הדיסוציאטיבי.

ככל שהטראומה קשה יותר החומות קשות ועבות יותר. החלק המנותק הוא חלק מאיים, זוועתי, לא ניתן להתעלם מהנוכחות שלו, גם אם הוא לא מחובר למודע. ובסופו של דבר, הדבר הנורא בטראומה זה לא הטראומה עצמה כמו אונס, שוד, מראות מלחמתיים, אלא החזרה שוב ושוב של האירוע באוטנטיות מלאה. אותה חזרתיות נובעת מהמצב הדיסוציאטיבי.

מדובר בחוויה של בדידות טוטאלית. כל עקרונות החיים קרסו עד כדי בדידות טוטאלית. האדם שחווה בדידות צריך שמישהו יראה את הסבל והזוועה. כי מה שקרה לו היה כשהוא היה לבד--- ואף אחד לא יכול להבין את מה שהוא עבר כי אף אחד לא היה שם. בטיפול מתאפשר הרגע שבו עולה טראומה ואדם נוסף מביט לתוכה. {המטפל}.

 

ההבחנות בהתייחס למצבים טראומתיים:

ASR-Acute Stress Reaction

מדברים על ציר זמני של 48 שעות. 

במצב זה מתוארים אנשים מבולבלים, בוכים באי שקט, מבוהלים, מנותקים, צועקים, מכונסים

בתוך עצמם. זוהי תגובה נורמטיבית לחלוטין לאירוע לא נורמאלי. רוב האנשים מחלימים ממצב

זה באופן ספונטאני. בשלב הזה ההתערבות הנדרשת היא תמיכתית על ידי צוותיים רפואיים,

גורמי תמך סביבתיים ומשפחתיים וכן מנוחה, רגיעה, אוכל ושינה. תפקיד איש המקצוע לוודא

שהתפקוד וההתארגנות היום יומיים נמשכים.

ASD- Acute Stress Disorder

מדברים על 48 שעות עד חודש

הסימפטומים במצב הזה כמעט דומים למצב של PTSD ובנוסף יש סימפטומים דיסוציאטיביים.

כדאי להתחיל בהתערבות מקצועית.

PTSD - Post Traumatic Stress Disorder

1-3 חודשים מדובר במצב אקוטי, המצב הולך ומתקבע יותר ויותר. קיימת חשיבות של התערבות

מקצועית עד שלב של שישה חודשים. לאחר כחצי שנה המצב הופך להיות כרוני ולא תוכל להיות

רווסביליות מלאה.

 

ההבדל בין טראומה (חשיפה לאירוע) לבין פוסט טראומה (PTSD)

התגובות לאירוע טראומתי באות לידי ביטוי בימים הראשונים בהם אדם מרגיש סימפטומים

בעקבות טראומה, הסימפטומים שכיחים וטריוויאליים. במידה והסימפטומים נמשכים מעבר

לחודש כדאי להיעזר באיש מקצוע מתאים. בד"כ ההחלמה מתרחשת בשלושה חודשים

הראשונים לאירוע. ככל שהזמן עובר סיכויי ההחלמה קטנים.

רוב האנשים שעברו טראומה מבריאים. או לחילופין מפתחים תסמינים אחרים כמו דיכאון, פוביה,

הפרעה כפייתית ועוד.

אנשים הסובלים מאירוע פוסט טראומתי מוגדרים כאנשים שחייב להיות איום על החיים שלהם

בעת המעשה הטראומתי כמו אונס או פיגוע או לחילופין אדם שחשוף לאירוע טראומתי כמו אותם

אנשים ששיכים לכוחות ההצלה בזמן פיגוע ופיתחו תסמינים דומים לאלה שעברו חוויה

טראומתית. חשוב לזכור! לא כל אדם שעבר טראומה או היה חשוף לה הוא PTSD.

 

כדי לפתח פוסט טראומה חשוב שיופיעו הקריטריונים הנ"ל:

*        סימנים המעידים על פוסט טראומה- על תגובה הבתר- חבלתית

1.       חוויה חוזרת של האירוע הטראומתי על ידי תלונות חוזרות או מחשבות חודרניות בזמן

          הערות, עד כדי חוויה כאילו חיים מחדש את האירוע  הטראומתי.

2.       סימפטומים שקשורים להימנעות והתרחקות מכל דבר שעלול להזכיר את   האירוע

          הטראומתי וקשיים בזכירת היבטים חשובים של האירוע החבלתי.

3.       קרירות רגשית- אובדן התעניינות, הרגשת אדישות, ריחוק וניכור, חוסר יכולת לחוש

          רגשי חיבה ואהבה ולהביע אותם.

4.       סימפטומים שכוללים סף גירוי נמוך, חוסר יכולת לסבול רעש והתפרצויות זעם.

5.       הפרעות רגשיות כגון חרדה, דיכאון, קשיים בריכוז ונדודי שינה.

6.       הפרעות שנובעות מחוסר יציבות מערכת העצבים האוטונומית.

חשוב להבחין שלא מדובר בסימפטום קליני שולט אלה בתגובה ישירה לאירוע טראומתי.

 

נערה/ אישה שעברה אונס מפתחת PTSD  לא בגלל האונס – אלא מכיוון שהפלשבקים גורמים

לה לחוש שהיא נאנסת כל יום הרבה מאוד פעמים. היא חשה בגופה את החוויה שוב ושוב. יהיה

האונס רע ככל שיהיה הוא עדין לא הגורם ל- PTSD, הפלשבקים את תוצאה של דיסוציאציה

כלומר סיפור שלא עבר עיבוד. מדובר במצב בלתי נסבל.

 

הפרעות דחק פוסט טראומתיות בילדים

בספרות המקצועית עדין שורר ויכוח – על אודות הגורמים להופעת התגובה לדחק. אחת

השאלות מתייחסות לאבחנה ולהבדל בין גורם דחק אובייקטיבי לבין גורם דחק סובייקטיבי, כיום

יש ראיות חד- משמעויות כי אירועי חיים קשים ממלאים תפקיד בהופעתה של פסיכופתולוגיה

בילדים, וכי ניתן לפתח תסמונת זו, גם בלא שהייתה רגישות קודמת לכך. נמצא כי:

1. יש יחס ישיר בין דרגת החשיפה לגורם הדחק לבין מהירות ההסתגלות שבעקבותיו.

2. ילדים שחוו טראומה בלא איבוד הכרה, ונכחו בהכרה בעת האירוע הגיבו קשה יותר מאשר

    אלו שלא איבדו את הכרתם.

3. יהיו המאפיינים האובייקטיבים אשר יהיו, התמודדותו של הנפגע עם מצב הדחק

    וההחלמה ממנו, יושפעו מהאופן שהנפגע עצמו מעריך את האיום, וממבנה מנגנוני

    ההתמודדות שלו.

תגובת הדחק כוללת רכיבים פסיכולוגיים ורכיבים פיזיולוגיים, ועלולה להימשך זמן רב לאחר

היעלמותו של הגירוי המדחיק.

נראה כי אסונות טבע, לדוגמה, גורמים קשיים רגשיים פחותים לעומת אסונות טכנולוגיים, וכי

תאונות הנובעות מטעות אנוש מביאות לידי תופעות רגשיות חריגות פחות מאשר פעולות

המכוונות נגד הילד במזיד, כגון ניצול מיני או פיזי.

יש לסווג את התסמינים שיופיעו על פי גיל הילד.

 

חלוקה מקובלת היא לשלוש  קבוצות:

- הגיל הרך (0-3)

- ילדים (4-12)

- מתבגרים (3-18)

ילדים שחוו טראומה בגיל הרך

אירוע ייתפס חבלתי עבור התינוק על פי האופן שבו ייתפס בעיני המבוגר, ועל פי המשמעות

שתינתן על ידי המבוגר יותר מאשר על פי העוצמה הרגשית המלווה את האירוע כלומר אם האב

יכה את בנו והאם תיתן לכך משמועת היסטרית התינוק יבין כי האירוע חריג, אך לחילופין אם

האם תשוחח עם האב ואחרי האירוע תלך איתו לטיפול, וביחד עם האב תרגיע את הילד עוצמת

החוויה תפחת בצורה משמעותית.

התסמינים תוארו בסולם על פי מידת חומרתם

גיל 0-6 ח' | ערנות יתר, סף גיורי נמוך, חוסר ויסות לסוגיו, הסתייגות ממצבים שהיו סתגלניים.

גיל 6-12 ח' | נוספים: חרדות זר מוחרפת, מצבי כעס, נטייה להימנעות ממצבים

                מסוימים הקשורים בחבלה, נסיגה התפתחותית והפרעות בשינה.

גיל 12-18 ח'| נוספים: צמידות יתר למטפל, הימנעות מרגשות מסוימים או ממצבים

               המשחזרים את החוויות הטראומתיות, אפתיה.

גיל 18-24 ח'| נוספים: התעסקות במהות המחלה ובמשמעויות של אירועים טראומתיים

גיל 24-36 ח' | נוספים: נוקשות בסגנון קוגניטיבי וירידה ביכולת השליטה בדחפים.

ילדים שחוו טראומה

3-5 ש' | שינויים בעצמאות, במוטוריקה ובהבעת תוקפנות. סומטיזציה, משחק רפטטיבי,

            מצבי ניתוק (דיסוציאציה), הפרעות בהתפתחות ההכרה והשפה עד כדי אלימות.

גיל 6-12 ש' | מתווספים: חרדה, דיכאון, רגשות אשמה,ערנות יתר,שינויים במשחק,

           הפרעות בשינה, הפרעות בריכוז וביוזמה.

מתבגרים שחוו טראומה

13-18 ש' | נוספים: הפרעות בזהות, הפרעות באכילה ומיניות יתר, שימוש יתר בחומרים,

           עבריינות ופגיעות עצמיות עד כדי אובדנות.

הסימפטומים בילדים

ילדים מגיבים לטראומה בתסמינים דומים מאוד לאלו המופיעים בתגובותיהם של מבוגרים. מדובר

בחודרנות, בהימנעות וסף גירוי נמוך. החודרנות ניתנת לאבחון דרך משחק, מחשבות טורדניות,

רגישות לרעשים וחלומות טראומתיים.

ההימנעות עלולה להתבטא בניסיון להתמודד עם הגורם הטראומתי, מתוך רצון לשלוט בפרץ

הרגשי. הילדים מדווחים על ניסיון להימנע ממחשבות וממקומות מסוימים וכן מנושאים מסוימים

במשחק. העניין במשחקים שנהגו לשחק בהם קודם הולך ופוחת, ניכרת נטייה להתבודדות

ולעיתים אף חלים מצבי רגרסיה. סף הגירוי נעשה נמוך, וכן נמצאות הפרעות בשינה, בריכוז

וכעס ונטייה לבהלה בקלות.

רצף של טראומות מגביר את הסכנה לתחלואה נלוות בייחוד שילוב של דיכאון עמוק והפרעות

חרדה.

אחת השאלות החשובות בבחירת אופן הטיפול היא הידיעה האם התסמינים הם ביטוי לאיום

חיצוני- כלומר הטראומה או לעיבוד הפנימי שלו.

ילדים קטנים מוגנים לעיתים יותר מילדים מתבגרים, מפני שמבחינה קוגניטיבית הם אינם מבינים

תמיד את מידת הסכנה שהיו שרויים בה. לכן נמצא אצלם פחות תסמינים. אם התמונה הקלינית

המתגלה היא קשה, הרי שבדרך כלל מדובר בעמדות ההורים, הפוביות שלהם ותגובת החרדה

לאירוע הטראומתי.

בהתפתחות מאוחרת יותר, בגיל ההתבגרות כאשר ההבנה גבוהה יותר התסמינים הם ביטוי

לתחושת חוסר אונים של הילד בזמן האירוע, חשש לאובדן ורגשות אשם על חוסר היכולת

לעשות דבר לשינוי המצב.

אירוע טראומתי בנוי מרצף מצבים והתנהגויות, לפיכך כל ילד ומתבגר מגיב בצורה שונה. על כן

נתייחס לאירוע על פי אישיותו של היחיד, אופן החשיפה, אירועים קודמים שחווה ומנגנוניי

ההתמודדות שלו.

 

אטיולוגיה

1.       חטיפות, בני ערובה

2.       חשיפה לאלימות, טרור ומלחמה

3.       עדות לאונס, רצח או התאבדות

4.       התעללות פיזית או מינית

5.       חבלה מתאונה לרבות כוויות

6.       מחלה גופנית המאיימת על הקיום

7.       תאונות ים, אוויר ויבשה

8.       אסונות טבע

 

אחד האמצעים לבדיקת מצבים טראומתיים בילדים הוא כמובן הציור או המשחק. הללו משמשים

דרך לעקוף בשלב הראשון את הקושי לבטא מילולית את החוויה הרגשית.

האבחון של הילד סמוך לאירוע שונה מהאבחון מספר חודשים מאוחר יותר. בשונה ממבוגרים

אצל ילדים זמן ההחלמה ומציאת פתרונות להתמודדות נעשים במהלך השנה הראשונה לאירוע

ולא כפי שציינתי אצל המבוגרים בשישה חודשים לאחר האירוע.

פרוגנוזה

70% מהילדים והמתגברים החווים אירועים טראומתיים מחלימים לגמרי מהטראומה ומדחיקים

אותה בהצלחה. כ- 20% ממשיכים לסבול מתמונה קלינית בינונית וכ- 10% ממשיכים לסבול

והמצב יכול להחמיר בהיעדר טיפול הולם.

התייחסות והתמודדות עם הטיפול

קיימות שתי גישות

א.  המטרה הטיפולית היא להעביר את המצב מזיכרון טראומתי למצב של זיכרון נרטיבי.

ב. חשיפה ממושכת (-Prolonged Exposure PE) גישה שפותחה בארצות הברית על ידי פרופסור

עדנה פואה, מדובר בטיפול  ע"פ פרוטוקול ידוע מראש  המאבחן PTSDומיועד רק לסובלים

שהוגדרו פוסט טראומתיים (לא כל מי שחווה טראומה הוא  פוסט טראומתי).

 

1.    כשמדברים על טראומה מדברים על סוג מסוים של זיכרון ולזיכרון הזה קוראים זיכרון

טראומתי, כלומר זיכרון שלא עבר סימבוליזציה. המטרה הטיפולית היא להעביר את הזיכרון

הטראומתי לזיכרון שהוא זיכרון נרטיבי. הגישה בעלת אוריינטציה דינאמית. זיכרון טראומתי הוא

זיכרון קפוא בזמן ולא משתנה. זיכרון טראומתי הוא זיכרון דיסוציאטיבי, יש בו חורים שחורים לא

מעובדים, קיטועים, אין בו רצף, אין סיפור. אין עבר, אין הווה, עתיד. אין זמנים ואין משמעות.

אין סימבוליזציה ואין מילים. חוויה גולמית ראשונית.

בזיכרון הנרטיבי יש רצף, יש זמנים, יש מילים, יש משמעות. מדובר בשני אזורים במוח האחד

ה"מגדלה" אחראי על האזור הטראומתי והשני ה"היפוקמפוס" איזור שאחראי על הזיכרון הנרטיבי.

בטיפול נעזור למטופל להפוך את הזיכרון ממקום דיסוציאטיבי לסיפור, במילים אחרות נעזור לו

לעבד את הסיפור ולהפוך אותו לנרטיב.

 

2.   מדובר בטיפול שנוסה במחקרים רבים וזכה להכרה והערכה כשיטת טיפול יעילה עם יכולת

גבוהה לסייע לנפגעי טראומה בהשוואה לשיטות אחרות. הטיפול הוא טיפול קצר מועד, מדובר

בגישה שפותחה באוניברסיטת פנסילבניה. מטרת השיטה לסייע למטופל להתמודד עם  הפרעה

פוסט טראומתית באופן ישיר, וזאת כדי לעזור לו לשפר את איכות חייו דרך התמודדות ישירה עם

המחשבות הטורדניות, הפלשבקים והניסיונות להימנע מזיכרונות הקשורים בטראומה.

 

הטיפול מחולק לשני חלקים:

א. טיפול בחשיפה בדמיון

ב. טיפול בחשיפה במציאות

מדובר בטיפול בין  12-15 פגישות בנות שעתים. לכל פגישה קיימת תוכנית מסודרת הכוללת

סדר משימות שהוחלט בין המטפל למטופל. המטופל ממלא מספר שאלונים לפני אחרי ולאורך

כל הטיפול. המטפל פועל לפי פרוטוקול טיפולי שהוכן מראש והותאם למטופל הספציפי, זאת

בשונה מטיפולים אחרים בהם המטפל אינו לוקח תפקיד אקטיבי.

 

לסיכום

בשנים האחרונות נמצא כי הגישה "חשיפה ממושכת" צברה מספר רב של מחקרים המעידים על הצלחה של ירידה בסימפטומים בשיעור של 89%. קיימת יעילות ותועלת בהפחתת הסימפטומים של ה- PTSD. הגישה באוריינטציה קוגניטיבית התנהגותית מחייבת הדרכה של מטפל מאומן בגישה.

 

מחברת המאמר: אורית ברעם